GIỚI THIỆU VỀ BÁC SĨ GIA ĐÌNH

Y học gia đình la một chuyên ngành Y khoa ra đời trong thập niên 60 của thế kỷ trước. Chu…

Chi tiết

CÁC HỆ ĐÀO TẠO

LỚP BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC VỀ Y HỌC GIA ĐÌNH Căn cứ qui chế đào tạo của Bộ Y tế, Bộ G…

Chi tiết

GIẢNG VIÊN TRUNG TÂM

Danh sách cán bộ giảng Trung tâm Đào tạo Bác sĩ gia đình Đại học Y dược thành phố Hồ Chí…

Chi tiết

GINA 2006 dưới góc độ Y học chứng cớ

GINA 2006 dưới góc độ Y học chứng cớ

GINA 20061 là một tài liệu hướng dẫn dựa vào y học chứng cớ (YHCC) đúng như tự nó giới thiệu (evidence-based-guideline; EBG) ở những trang đầu chứ không phải như những phiên bản GINA trước cũng gọi là dựa vào y học chứng cớ nhưng có xu hướng giống như sách giáo khoa hơn.

GINA 2006 được trình bày ngắn gọn và mang phong cách của các EBG nên giúp người đọc dễ nhận định hơn về mức độ tin cậy của những điều mà guideline này đưa ra. Bài viết này trình bày những cảm nhận và ý kiến chủ quan của tác giả nhằm thảo luận với các anh chị và các bạn đồng nghiệp cách áp dụng GINA này dưới góc độ YHCC.

Nội dung trình bày trong bài viết này gồm 2 phần: phần thứ nhất là tóm tắt những khái niệm cơ bản về YHCC và phần thứ hai là bàn về nội dung của GINA dưới cái nhìn của YHCC.

Vài nét về YHCC:

YHCC là một phòng trào mới của y học do các bác sĩ ở Canađa khởi xướng vào thập niên 90 của thế kỷ trước. YHCC hiểu nôm na là y học dựa vào bằng chứng hơn là dựa vào lý thuyết. Đây là một phòng trào cách tân của y học nhưng thực ra là chuyện đương nhiên và có từ lâu đời của các ngành khoa học khác mà người ta gọi là khoa học thực nghiệm. Ngành tòa án từ lâu đã có nguyên tắc trọng chứng hơn trọng cung. Các ngành hóa học hay vật lý khi đưa một thuyết gì mới thì thuyết đó phải được chứng minh bằng thực nghiệm mới được cho là đúng và đưa vào áp dụng. Trong y học của chúng ta trước khi YHCC ra đời các quyết định lâm sàng thường dựa vào kiến thức hay những bằng chứng khoa học không chắc chắn lắm mà người ta gọi là kinh nghiệm. Không như các ngành khoa học khác; như vật lý hay hóa học chẳng hạn, người ta chỉ cần chứng minh một lý thuyết bằng một vài bằng chứng thực nghiệm là đủ; trong y học, vì cơ thể của con người đáp đứng với một can thiệp y học rất khác nhau ở những người khác nhau nên nếu chỉ dựa vào một vài thực nghiệm-như kinh nghiệm điều trị của một bác sĩ nào đó-là không đầy đủ và không đáng tin cậy. Do đó, để có đủ bằng chứng thuyết phục, y học phải nhờ vả vào một ngành khoa học cũng còn non trẻ là thống kê y học. Chỉ có những bằng chứng được chứng minh bằng những phương pháp thống kê đủ mạnh mới đem lại kết quả thuyết phục cho người sử dụng. Để người đọc dễ hiểu hơn về YHCC, tôi tạm thời chia y học ra làm 2 nhóm: nhóm y hoc dựa vào bằng chứng gọi là YHCC và nhóm còn lại-không thể gọi là y học không dựa vào bằng chứng được!-chúng ta tạm gọi là y học dựa vào suy luận logic hay y học theo lối tư duy (YHTD).

Trong YHTD, các quyết định lâm sàng chủ yếu dựa vào kiến thức về sinh bệnh học và kinh nghiệm của người bác sĩ. Chẳng hạn khi đứng trước một trường hợp bị khó thở từng cơn đặc biệt là khi tiếp xúc với một dị nguyên nào đó, bằng kiến thức sinh bệnh học của bệnh hen và những kinh nghiệm mà chúng ta có được trong quá trình hành nghề, chúng ta quyết định cho bệnh nhân làm hô hấp ký và điều trị cho bệnh nhân bằng corticoid hít và/hoặc các thuốc kích thích beta 2. Trong YHTD, các quyết định lâm sàng đưa ra hoàn toàn do bác sĩ quyết định.

Trong YHCC, quyền lực của bác sĩ suy giảm đáng kể bởi vì tất cả các quyết định lâm sàng phải dựa vào 3 yếu tố (vạc 3 chân) là kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cớ trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân. Cũng ví dụ bệnh nhân kể trên nhưng nếu chúng ta áp dụng YHCC trong chẩn đoán và điều trị chúng ta sẽ có những cách tiếp cận hơi khác. Bằng kiến thức và kinh nghiệm của mình, chúng ta nghi ngờ bệnh nhân này mắc bệnh hen và chúng ta dự đoán xác xuất mắc bệnh của bệnh nhân này là bao nhiêu phần trăm (dựa vào tần suất bệnh trong cộng đồng và kinh nghiệm lâm sàng của mình) mà chúng ta gọi là xác suất bệnh tiền xét nghiệm. Kế tiếp chúng ta tra cứu y văn xem thử hô hấp ký có khả năng chẩn đoán bệnh hen như thế nào: nếu sau xét nghiệm này mà kết quả dương tính sẽ đưa xác suất mắc bệnh của bệnh nhân lên bao nhiêu và có đủ để chúng ta quyết định điều trị hay không (để hiểu vấn đề này xin đọc thếm về "Xét nghiệm chẩn đoán và quyết định lâm sàng định lượng" của Huỳnh Tấn Tài ở trang www.ykhoa.net)3. Sau khi được chẩn đoán chúng ta cũng phải tra cứu y văn để xem loại thuốc nào là có lợi nhất cho bệnh nhân (có hiệu quả về y học và phù hợp với lựa chọn của bệnh nhân về kinh tế) rồi mới áp dụng phương pháp điều trị đó cho bệnh nhân. Trong YHCC, các quyết định lâm sàng thường mang tính định lượng và các quyết định chỉ dựa trên ý kiến của cá nhân hay của các chuyên gia đều là những bằng chứng có giá trị thấp và xếp hạng chót (chứng cớ loại D) trong bảng xếp hạng chứng cớ (xem bảng A trang ix). YHCC là một cách tiếp cận mới của y khoa nên để vận dụng nó một cách hiệu quả đòi hỏi người đọc phải bỏ ra một khoảng thời gian nhất định để tìm hiểu các nguyên tắc và ứng dụng của nó (các bài viết về YHCC trên mạng internet rất nhiều nhưng cơ bản nhất là mục Users' Guides to Evidence-based Medicine ở tạp chí JAMA). Do vậy, trong khuôn khổ bài viết này, người viết không có tham vọng trình bày cặn kẽ mà chỉ nêu lên khái niệm chung về YHCC để những người còn xa lạ với YHCC có cơ sở để thảo luận những ý kiến trong phần tiếp theo.

GINA 2006 dưới cái nhìn của YHCC

Cách trình bày của GINA 2006 ngắn gọn hơn và theo kiểu Evidence-based guideline (EBG) chứ không giống kiểu textbook của những guideline phiên bản trước (để tìm hiểu xem về cách trình bày của các EBG nên đọc trang www.guideline.gov ). Cách trình bày này lôi cuốn người đọc vì mỗi đề nghị nêu ra thường kèm theo bằng chứng y văn để người đọc quyết định xem những đề nghị như vậy nên tin cậy ở mức độ nào vì trong YHCC các đề nghị hay khuyến cáo thường không có giá trị như nhau mà giá trị của nó nằm ở mức độ bằng chứng mà người ta dựa vào để đưa ra kiến nghị hay khuyến cáo đó. Sau đây là những nhận xét chủ quan của người viết về nội dung của GINA 2006 dưới góc độ YHCC (chỉ thảo luận về những nội dung mang tính ứng dụng lâm sàng mà thôi).

1. Về phân bậc hen:

GINA 2006 đưa ra một cuộc cách mạng về phân bậc hen so với các phiên bản trước đó. Đây có thể xem như một thắng lợi của YHCC trong cuộc đấu tranh của những người ủng hộ và phản đối phòng trào này.2 Trong các phiên bản trước, GINA đưa ra phân bậc hen dựa vào các triệu chứng lâm sàng và chức năng thông khí của phổi thành 4 bậc. Tuy nhiên cách phân bậc này không dựa trên một chứng cứ nào cả mà chỉ dựa vào ý kiến của các chuyên gia (hội đồng GINA). Chứng cứ chúng ta cần ở đây là gì? Đó là cách phân bậc như vậy phản ánh được cái gì. Các bệnh nhân ở các bậc có khác biệt có ý nghĩa về tiên lượng hay không? Có khác biệt rõ rệt về phương cách điều trị hay không? Cũng như cao huyết áp: các chuyên gia phải đổi cách phân giai đoạn qua các thời kỳ dựa vào tính ứng dụng cũng như các bằng chứng y văn về hiệu quả của cách phân loại đó. Tuy nhiên với GINA các phiên bản trước, không có một nghiên cứu nào chứng minh về vấn đề này trước khi cách phân chia này được đưa ra áp dụng cả! (trang 22) Và khi áp dụng nó trong thời gian vừa qua người ta mới nhận thấy rằng cách phân bậc này không phản ảnh chính xác mức độ nặng của bệnh như GINA 2006 thừa nhận (trang 22). LeRoy M. Graham4 nhận định "Cách phân loại này chưa được kiểm chứng tính hợp lý (chính xác) (validation) và có nhiều hạn chế như khó cho các bác sĩ áp dụng nó một cách chính xác. Hơn nữa nó không cho phép đánh giá mức độ kiểm soát của bệnh sau khi đã khởi trị mặc dù kiểm soát triệu chứng lâm sàng là mục tiêu chính của guideline này" (This severity classification has not been validated and has a number of limitations; in particular, it is challenging for physicians to apply reliably. Moreover, it does not allow asthma control to be assessed after the initiation of treatment, even though symptom control is a key objective of the treatment guidelines). Điều này các bác sĩ chuyên khoa hô hấp chúng ta cũng có thể cảm nhận được trong thời gian vừa qua (nhưng chưa ai nói ra!). Kể từ khi áp dụng GINA, một thuật ngữ y khoa mới bắt đầu xuất hiện đó là "Theo dõi hen bậc 4". Chúng ta ai cũng biết trong y văn Việt Nam, "theo dõi" có nghĩa là nghi ngờ, là không chắc chắn còn bậc 4 là bậc nặng nhất của bệnh hen. Với chẩn đoán trên chúng ta hiểu là: chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân này bị bệnh hen và nếu điều này là đúng thì bệnh hen của họ đang ở mức độ nặng nhất! Điều này cũng có lý nhưng cũng không có lý (còn một cách hiểu khác chỉ về mặt ngôn ngữ là chúng tôi khẳng định đây là bệnh hen nhưng chúng tôi không chắc về giai đoạn của nó là bậc 4 hay bậc mấy – tôi nghĩ đây là cách hiểu mà người bác sĩ không có ý định ám chỉ tới). Có lý là những trường hợp như thế vẫn có thể xảy ra vì có những bệnh nhân bị bệnh hen nặng ngay từ đầu chứ không phải diễn tiến từ nhẹ đến nặng (chắc ít!). Vô lý ở chỗ bệnh hen là bệnh mạn tính và thường tiến triển từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa trong y khoa khi một bệnh nào đó được xếp bậc nặng nhất trong các giai đoạn tiến triển của nó thì các biểu hiện lâm sàng thường là rõ ràng (ngay cả bệnh ung thư là bệnh có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nhưng nếu ở giai đoạn nặng-giai đoạn di căn xa thì các triệu chứng lâm sàng cũng thường rõ ràng!). Do vậy chẩn đoán đó tôi nghĩ phần không có lý nhiều hơn. Với chẩn đoán như vậy chúng ta rất khó giải thích cho bệnh nhân hiểu và bệnh nhân cũng khó chấp nhận vì "Bác sĩ còn chưa chắc khẳng định tôi bị bệnh hen mà sao lại xếp tôi ở mức bậc nặng nhất?". Trong cách chẩn đoán này, tất cả tội lỗi đều do chỉ số hô hấp ký (FEV1 hay PEF< 60%) mà nói chính xác hơn là ở cách phân bậc hen của GINA các phiên bản trước. GINA 2006 cho rằng mức độ nặng của bệnh hen không chỉ phụ thuốc vào bệnh căn bản mà còn phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng của bệnh với điều trị; mức độ này không phải là cố định mà thay đổi trong từng giai đoạn thời gian nên khó xác định chính xác (trang 22). Để chứng minh cho vân đề này, tôi đưa ra ví dụ như sau mà chúng ta cũng thường gặp trong thực hành lâm sàng:

Một nhân bị lên cơn khó thở theo mùa khoảng 2 năm nay, mỗi năm ông bị khó thở khoảng 4 tháng , mỗi tháng bị khoảng 2 lần và ông chưa được chẩn đoán hay điều trị gì cả. Vào ngày 1 và 15/01/07 ông bị lên cơn khó thở và đến khám vào ngày 16/01. Tại thời điểm này, qua đo hô hấp ký và khám lâm sàng cũng như hỏi bệnh sử, bác sĩ chẩn đoán ông bị hen bậc 4 và cho điều trị bằng Seretide. Hai tuần sau bệnh nhân tái khám và đo chức năng hô hấp trở lại thì thấy bệnh nhân đáp ứng tốt và hô hấp ký trở về bình thường. Theo hướng dẫn của GINA cũ, bệnh nhân này sẽ phải tiếp tục được điều trị ít nhất 9 tháng (giảm từ bậc 4 xuống bậc 1) trước khi ngưng thuốc với giả thiết là bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Cũng bệnh nhân kể trên, nếu người này quan tâm đến sức khỏe hơn và đến khám bệnh vào ngày 13/01 trước khi cơn hen thứ hai trong tháng xảy ra (ngày 15/01) thì tại thời điểm này có thể họ sẽ được chẩn đoán là hen bậc 3 hay thậm chí bậc 2. Vậy chỉ cần vài ngày chậm trễ bệnh nhân đã trả giá bằng ít nhất 3 tháng điều trị với chi phí cao hơn. Câu hỏi đặt ra là vài ngày chậm trễ như vậy có xứng đáng chịu trách nhiệm cho việc tăng bậc nặng (kèm tăng chi phí điều trị) của bệnh hen hay không? Vì cách phân loại cũ phụ thuộc quá lớn vào hô hấp ký với chỉ cần một chỉ số PEF hay FEV1<60% so với giá trị dự đoán (kèm test dãn phế quản có đáp ứng) thì dù bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng tương ứng (với bậc 4) hay có các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng của bệnh hen thì họ vẫn được chẩn đoán hen bậc 4 (hay theo dõi hen bậc 4). Trong khi đó như chúng ta biết, hô hấp ký phụ thuộc rất nhiều vào nổ lực của bệnh nhân và hướng dẫn của kỹ thuật viên nên không giống như các xét nghiêm khác, độ biến thiên của kết quả là rất lớn. Chính vì thế, các phân bậc như vậy không giúp phản ánh mức độ nặng thực sự của bệnh hen cũng như không có bằng chứng đem lại lợi ích trong điều trị nên GINA 2006 không còn sử dụng nữa.

Mục tiêu của YHCC là đem lại lợi ích cao nhất cho bệnh nhân tức là hiệu quả điều trị ở mức mong muốn với chi phí chấp nhận được. Ngay từ đầu, chúng ta đã xác nhận là hen là bệnh mạn tính không thể chữa khỏi nên mục tiêu của chúng ta là kiểm soát nó hay nói cách khác mục đích của chúng ta là đạt được và duy trì mức độ kiểm soát của bệnh hen. Chính vì lý do này mà GINA 2006 đã đưa ra các phân loại không dựa vào vào mức độ nặng nhẹ nữa mà dựa vào mức độ kiểm soát hen. Điều này hoàn toàn phụ hợp với mục đích điều trị của chúng ta. Tuy nhiên, có lẽ còn muốn giữ thể diện cho đứa con tinh thần mà uỷ ban GINA tạo nên bấy lâu nay mà GINA 2006 một mặt khẳng định cách xếp loại cũ đã lỗi thời không còn áp dụng được trên lâm sàng nhưng mặt khác nói là nó còn phù hợp trong nghiên cứu đặc biệt là nghiên cứu cắt ngang để tìm hiểu lưu hành độ của bệnh hen! (trang 22). Nhưng một lần nữa, khi đưa ra cách phân loại mới này, ủy ban GINA đã dựa vào ý kiến chủ quan của mình chứ không dựa vào bằng chứng y văn. ("This is a working scheme based on current opinion and has not been validated", Trang 58). Trong khi đó chúng ta biết rằng một số công cụ hay xếp loại mức độ kiểm soát hen như Asthma Control Test (ACT), Asthma Control Questionnaire (ACQ), Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) và Asthma Control

Scoring System (ACSS) đã được kiểm chứng (validated) lại không được GINA đưa lên hàng đầu mà để ở phần lựa chọn (trang 23). GINA các phiên bản trước đưa ra tiêu chuẩn của "hen đã được kiểm soát" rất mơ hồ và khó hiểu. Nếu không có bảng phân loại mức độ kiểm soát hen của Bateman4 và cs (bảng 1) (cũng là Uỷ viên của GINA) mà chúng ta lầm tưởng của GINA thì không ai hiểu bệnh nhân như thế nào là đạt tiêu chuẩn kiểm soát hen của GINA (dựa trên tiêu chuẩn chung chung của GINA, Bateman5 và cs đưa ra bảng tiêu chuẩn gồm 3 mức: hen kiểm soát hoàn toàn, kiểm soát tốt và không kiểm soát mà chúng ta đang sử dụng ở Việt Nam; Den N.6 và cs đưa ra bảng tiêu chuẩn gồm 4 mức: hen kiểm soát tốt, kiểm soát trung bình, kiểm soát kém và kiểm soát rất kém). Hơn nữa dư luận các nhà nghiên cứu 7,8,9,10 cũng cho rằng tiêu chuẩn của GINA (mà thực chất là của Bateman và cs) đưa ra quá cao nên chỉ có khoảng 5% bệnh nhân là đủ tiêu chuẩn của hen kiểm soát hoàn toàn và điều này khác biệt quá nhiều với mức độ tự đánh giá về mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân. Trong lần tái bản này, ủy ban GINA đưa ra tiêu chuẩn có phần hạ thấp hơn (bảng 2) nhưng rất tiếc là nó cũng chưa được kiểm chứng (validated). Theo suy nghĩ chủ quan của mình, tôi nghĩ rằng trong những phiên bản sắp tới, điều mà uỷ ban GINA cân nhắc sửa đổi trước tiên là tiêu chuẩn phân loại mức độ kiểm soát này, hoặc là kiểm chứng (validitate) nó (Xem thêm Đánh giá mức độ kiểm soát hen như thế nào, sắp viết!)

Bảng 1: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo Betaman

Triệu chứng


Mục tiêu


KS hoàn toàn


KS tốt

Triệu chứng ban ngày


Tối thiểu (không)


Mỗi tuần, tất cả

Không


Mỗi tuần, ³2 triệu chứng

£ 2 ngày

Sử dụng thuốc cắt cơn


Tối thiểu (không)


Không


£ 2 ngày

PEF


Gần bình thường


³80%


³80%

Thức giấc đêm


Tối thiểu (không)


Không


Không

Cơn hen cấp


Tối thiểu (không)


Không


Không

Nhập cấp cứu


Không


Không


Không

Tác dụng phụ


Tối thiểu


Không, không cần đổi thuốc


Không, không cần đổi thuốc

Bảng 2: phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA 2006

Đặc điểm


Kiểm soát tốt

(Tất cả các điều kiện sau)


Kiểm soát 1 phần

(Bất cứ biểu hiện nào rong bất cứ tuần nào)


Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày


Không (£ 2/tuần)


> 2/tuần


Có 3 hay nhiếu hơn 3 đặc tính của tiêu chuẩn kiểm soát một phần trong bất cứ tuần nào



Giới hạn hoạt động


None


Bất kỳ

Triệu chứng đêm/thức giấc đêm


Không


Bất kỳ

Sử dụng thuốc cắt cơn


Không (£ 2/tuần)


> 2/tuần

Chức năng thông khí phổi (PEF hay FEV1)++


Bình thường


< 80% giá trị dự đoán hay số tốt nhất

Cơn kịch phát


Không


³ 1/năm*


Một lần trong bất cứ tuần nào+

2. Về yếu tố nguy cơ:

GINA đã đưa ra những chứng cớ khi đề cập tới yếu tố nguy cơ và được tóm tắt dưới dạng bảng giúp người đọc nhanh chóng xác định được mức độ tin cậy của các lời khuyên được đưa ra. Chúng ta biết rằng yếu tố nguy cơ góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và một trong những yếu tố quan trọng trong vấn đề điều trị là phải tránh các yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ và cách phòng tránh đã được liệt kê đầy đủ dưới dạng các bảng trong tất cả các phiên bản của GINA. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện guideline này, việc phòng tránh các yếu tố nguy cơ này đã đem lại hiệu quả như thế nào đã được GINA 2006 trình bày ở mục Prevention of asthma symptoms and exacerbations và Figure 4.2-1 trang 55. Chúng ta thấy gì qua các kết quả này? Hầu hết các cách phòng chống được khuyên đều có ít hay hầu như không có tác dụng trên lâm sàng. Kết luận này cũng là một đặc tính của YHCC, nó có thể đưa ra nhưng kết quả không như hay thậm chí trái ngược với YHTD mong đợi. Cho trẻ em tiếp xúc với thú vật nuôi như chó, mèo sớm có lợi hay có hại? Những trẻ em bị nhiễm siêu vi hô hấp sớm trong thời kỳ sơ sinh có nguy cơ bệnh hen tăng lên hay giảm đi khi lớn lên sau này cũng được GINA đưa ra thảo luận trong mục này với chứng cứ trích dẫn kèm theo.

Không như ăn mặn là một yếu tố nguy cơ rõ ràng của bệnh cao huyết áp có liên quan chặc chẽ đến sinh lý bệnh và cả kết quả điều trị mà chúng ta bắt buộc người bệnh phải ăn kiêng nếu muốn điều trị hiệu quả, các yếu tố nguy cơ của bệnh hen rõ ràng có liên quan chặt chẽ đến bệnh hen (xem phần cơ chế bệnh sinh) nhưng cách phòng ngừa chúng hầu như không đem lại kết quả đáng kể. Dựa vào những bằng chứng mà GINA 2006 đưa ra, chúng ta khuyên gì đây cho bệnh nhân hen về cách phòng tránh các yếu tố nguy cơ? Tôi nghĩ nếu không nắm rõ YHCC người đọc sẽ rơi vào 2 xu hướng: (a) Cho rằng đã có bằng chứng chứng tỏ phòng tránh không có hiệu quả thì không nên khuyên bệnh nhân phòng tránh làm gì, hoặc (b) Tiếp tục khuyên bệnh nhân phòng tránh (như GINA 2006 đề nghị) nhưng vẫn thắc mắc rằng tại sao GINA 2006 đưa ra những chứng cớ như vậy mà lại vẫn tiếp tục khuyên bệnh nhân phòng tránh các yếu tố nguy cơ. Cả hai cách suy luận trên đều chưa hiểu rõ YHCC vì một điều căn bản của YHCC là không dựa hoàn toàn vào chứng cứ! Đây là một phòng trào của những người thể hiện quan điểm hoài nghi trong khoa học (Nguyễn Văn Tuấn) nên, như đã nói ở phần trên, YHCC đưa ra các quyết định lâm sàng dựa trên thế chân vạc - kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cớ y văn và lợi ích hay lựa chọn của bệnh nhân. Nếu các chứng cứ nói trên mà đề cập đến vấn đề điều trị thì chúng ta sẽ không áp dụng điều trị cho bệnh nhân những phương pháp mà có bằng chứng không hiệu quả, vì như thế sẽ gây thiệt hại cho bệnh nhân về sức khỏe (uống thuốc nào cũng có thể độc hại cho bệnh nhân và bệnh nhân bỏ lỡ cơ hội sử dụng các phương pháp điều trị khác có bằng chứng hiệu quả hơn) và cả về kinh tế (chi phí cho điều trị). Vấn đề ở đây là phòng tránh các yếu tố nguy cơ, nếu chúng ta khuyên bệnh nhân phòng ngừa dù chúng ta biết hiệu quả rất kém hay không có đi nữa thì cũng không gây thiệt hại gì đáng kể cho bệnh nhân và được bệnh nhân dễ dàng chấp nhận. Theo tôi nếu trước đây chúng ta bắt buộc một cách cực đoan rằng bệnh nhân phải làm thế này thế kia để phòng tránh các yếu tố nguy cơ vì chúng ta tin tưởng rằng nó đem lại hiệu quả to lớn cho bệnh nhân thì nay chúng ta khuyên bệnh nhân với tinh thần bớt cực đoan hơn vì chúng ta hiểu mức độ hiệu quả mà lời khuyên của chúng ta đem lại. Trừ những trường hợp mà yêu tố nguy cơ được xác định rõ ràng cho những bệnh nhân cụ thể thì chúng ta phải khuyên họ phòng tránh triệt để, đối với những lời khuyên có thể gây ra bất lợi nhiều hơn có lợi cho bệnh nhân thì chúng ta nên tránh. Chẳng hạn như khuyên bệnh nhân mua máy hút bụi với màng lọc HEPA tổng hợp có bọc chứa 2 lớp trong hoàn cảnh của Việt Nam, hay một bà cô (độc thân) có con chó nuôi thân thiết làm bầu bạn thì khi khuyên người đó không được nuôi con chó đó nữa chúng ta phải cân nhắc kỹ lưỡng.

3. Về điều trị

Vì thay đổi các phân loại bệnh nên GINA 2006 cũng phải thay đổ cách tiếp cận điều trị. Tuy nhiên, các tiếp cận điều trị mới theo tôi sẽ đem lại hiệu quả kinh tế hơn cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân bị bệnh hen bậc 4 theo cách phân chia cũ thì bệnh nhân sẽ được điều trị với corticoid hít liều cao kết hợp với beta 2 tác dụng dài cụ thể là Seretide 25/250: 4 nhát /ngày, hay Budesonide. Với cách phân chia mới này, cũng bệnh nhân đó sẽ được xếp vào nhóm "kiểm soát một phần" (nếu Bệnh nhân chỉ có PEF hay FEV1 < 60%) hay nhóm "không kiểm soát" (có them các triệu chứng lâm sàng khác). Khi đó bệnh nhân sẽ được bắt đầu điều trị với step 2 bằng corticoid liều thấp đơn thuần (giống bậc 2 cũ) hay step 3 bằng corticoid liều thấp kết hợp kích thích beta 2 tác dụng dài (giống bậc 3 cũ hay thậm chí yếu hơn vì bậc 3 cũ dùng corticoid liều thấp đến trung bình-giống step 4 mới). Dĩ nhiên với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu thì chúng ta không tính được lợi ích kinh tế, nhưng với những bệnh nhân đáp ứng ngay từ đầu với cách điều trị mới (sẽ chắc chắn cũng đáp ứng ngay từ đầu với cách điều trị cũ vì liều thuốc cao hơn) thì lợi ích kinh tế của cách điều trị mới sẽ cao hơn. Hoặc như một số bệnh nhân hen bậc 4 mà chúng ta khi điều trị các triệu chứng lâm sàng không còn nữa, nhưng PEF hay FEV1 không cải thiện được thì chi phí điều trị theo cách mới sẽ giảm hơn nhiều so với cách cũ. Vì theo cách cũ, với bệnh nhân này chúng ta phải điều trị theo phác đồ hen bậc 4 hoài (nếu hô hấp ký luôn ở mức bậc 4) mà không dám giảm bậc cho bệnh nhân. Không như vậy, với cách điều trị mới, bệnh nhân này được xếp vào nhóm bệnh hen kiểm soát một phần. Khi đó chúng ta sẽ tăng bậc điều trị cho bệnh nhân (bậc 4,5) nhưng nếu sau một thời gian mà bệnh nhân không đạt được tiêu chuẩn của hen kiểm soát thì chúng ta có quyền thảo luận với bệnh nhân để duy trì mức kiểm soát hen mà họ đang đạt được với liều điều trị thấp nhất (tức có quyền giảm liều). GINA 2006 có ghi rõ rằng: "khi bệnh hen ở mức kiểm soát một phần, vấn đề tăng bậc điều trị nên được xem xét dựa trên phương tiện điều trị sẵn có (thuốc), tính an toàn và chi phí của điều trị cũng như mức độ hài lòng của bệnh nhân về mức kiểm soát đạt được" (trang 58). Tính nhân bản của YHCC là các quyết định liên quan đến sinh mạng và cả cuộc sống của bệnh nhân phải được bệnh nhân quyết định lựa chọn dưới sự tư vấn của bác sĩ dựa trên những chứng cớ y văn. Một bệnh nhân ở nông thôn có thu nhập thấp có thể hài lòng với một mức độ kiểm soát hen nào đó mà chi phí phù hợp với họ hơn là cố gắng đạt được mức kiểm soát tối ưu mà phải đánh đổi bằng những quyền lợi khác bị tước đoạt vì chi phí điều trị. Mục tiêu của y học là nâng cao chất lượng cuộc sống (Quality of life; QOL) cho bệnh nhân trong đó chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (health related quality of health; HRQOL) chỉ chiếm một phần. Nếu chúng ta điều trị cho bệnh nhân với chi phí quá cao, có thể chúng ta sẽ tăng được HRQOL cho bệnh nhân nhưng cũng làm cho các khía cạnh khác của QOL giảm sút. QOL là cảm nhận chủ quan của mỗi người, do đó hãy để họ cân nhắc lựa chọn. Nhiệm vụ của chúng ta là tư vấn để giúp họ tìm ra giải pháp thích hợp nhất. Phải chăng đây cũng là quan điểm điều trị của GINA 2006?

Tóm lại GINA 2006 là một tài liệu hướng dẫn theo dạng EBG đem lại nhiều thông tin thú vị và bổ ích cho người đọc. Tuy nhiên bài viết này trình bày quan điểm chủ quan dưới cái nhìn hạn hẹp về kiến thức của người viết về một vấn đề to lớn mang tính toàn cầu nên chắc chắn sẽ có những nhận định sai lầm hay chưa đủ chứng cớ. Mục tiêu chính của người viết là muốn tranh luận để qua đó học hỏi thêm những vấn đề mà mình còn khiếm khuyết hay hiểu biết chưa đến nơi đến chốn, do vậy rất chân thành mong được đón nhận những ý kiến phản hồi cho bài viết này.

(Lưu ý: Các trang, bảng được trích dẫn là theo GINAReport2006_crx.pdf)

Tài liệu tham khảo

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA 2006). www.ginasthma.com.

2. Nguyễn Văn Tuấn. Y học thực chứng: vài nét khái quát. www.ykhoa.net. Download 01/2007

3. Huỳnh Tấn Tài. Đặc điểm của xét nghiệm và quyết định lâm sàng định lượng.www.ykhoa.net. Download 01/2007

4. LeRoy M. Graham. Classifying Asthma. Chest. 2006;130:13S-20S

5. Eric D. Bateman, Homer A. Boushey, Jean Bousquet, William W. Busse, Tim J. H. Clark, Romain A. Pauwels, and Søren E. Pedersen. The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 836–844, 2004

6. Den Nieuwenhof L, Schermer T, Eysink P, Halet E, van Weel C, Bindels P, Bottema B. Can the Asthma Control Questionnaire be used to differentiate between patients with controlled and uncontrolled asthma symptoms? Fam Pract. 2006 Jul 31

7. Holt S, Kljakovic M, Reid J. Asthma morbidity, control and treatment in New Zealand: results of the Patient Outcomes Management Survey (POMS), 2001. N Z Med J 2003;116:U436.

8. Donald A. Bukstein, Craig A. Jones, Dennis K. Ledford, Peter Smith, Michael E. Wechsler, and Frank L. Urbano. Discussing the COSTS of Asthma: Controlling Outcomes, Symptoms, and Treatment Strategies. Am J Manag Care. 2005;11:S318-S336.

9. Lai CKW, de Guia TS, Kim Y-Y, et al. Asthma control in the Asia-Pacific region: the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP) study. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:263-268.

10. Rabe KF, Vermiere PA, Soriano J, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000;16:802-807.

THƯ VIỆN ẢNH

NGHIÊN CỨU ( ILI)

THÔNG TIN HỮU ÍCH

  • Thời Tiết

  • Lịch

DÀNH CHO QUẢNG CÁO

ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ

217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5
Thành Phố Hồ Chí Minh - Việt Nam
Điện thoại : (+84) 8 3855 8411
Nội dung: TS.BS Lê Thanh Toàn 
Thiết kế  : Trịnh Duy Phương


Liên kết trên mạng xã hội.



Cài đặt toolbar!
Vị trí của bạn :GIẢNG DẠYY học chứng cứLý thuyếtGINA 2006 dưới góc độ Y học chứng cớ